Zaćma starcza

Zaćma starcza (cataracta senilis) może pojawić się już po 40. roku życia, ale zwykle jej widoczne objawy pojawiają się po 50. roku życia. Nie należy jej mylić ze starczowzrocznością (utrata akomodacji oka w późniejszych latach życia). Głównymi przyczynami zachorowań na ten rodzaj zaćmy są fizyczne i biochemiczne zaburzenia stanu białek w soczewce, stężenie białek nierozpuszczalnych, uszkodzenia półprzepuszczalności torebki soczewki przez co zmniejszenie efektywności układu autooksydacyjnego soczewki. W przypadku zachorowań na zaćmę starczą początkowo obserwuje się wzrost ilości wody w soczewce, a następnie zaburzeń metabolizmu białek soczewki i spowolnienia ich syntezy, spadku stężenia potasu, wzrostu stężenia sodu i wapnia. Ocenia się, że wskutek tych zmian soczewka pacjenta w podeszłym wieku może być nawet trzykrotnie cięższa niż w chwili urodzenia. Istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne. W przypadku dziedzicznej zaćmy wcześniej występują zmiany w przezierności soczewki.

Zaćmę starczą możemy podzielić na kilka rodzajów w zależności od:

miejsca wystąpienia zmętnienia:

• zaćmę korową (łac.cataracta corticalis),
• zaćmę podtorebkową tylną (cataracta subcapsularis posterioris) - powoduje głównie upośledzenie widzenia do bliży,
• zaćmę jądrową (cataracta nuclearis) - w przypadku 2 ognisk zmętnienia w jądrze soczewki może powodować podwójne widzenie jednym okiem.

na stopień zaawansowania zmian wyróżniamy:

• zaćmę początkową (cataracta incipiens) – zmętnienia pojedyncze, zwykle obwodowe, szprychowatego kształtu w korze lub centralnie położone pod torebką tylną soczewki. Jądro soczewki staje się gęstsze optycznie, zaczyna przybierać barwę brunatną. Ostrość wzroku prawidłowa lub nieznacznie upośledzona,
• zaćmę niedojrzałą (cataracta non matura) – nasilenie wyżej wymienionych zmian, czego konsekwencją jest znaczne osłabienie ostrości wzroku,
• zaćmę dojrzałą (cataracta matura) – wszystkie warstwy soczewki są zmętniałe. Ostrość wzroku obniżona do ruchów ręki przed okiem lub poczucia światła. Niekiedy zmętniała soczewka zwiększa nawet kilkakrotnie swą objętość w wyniku pęcznienia jej włókien. Powstaje wówczas zaćma pęczniejąca, która powoduje spłycenie komory przedniej oka i może wywołać wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego przez zablokowanie źrenicy i kąta przesączania,
• zaćmę przejrzałą (cataracta hypermatura).

Zaćma dojrzała może rozwinąć się i osiągnąć stadium zaćmy przejrzałej, przyjmując postać:

• zaćmy przejrzałej obkurczonej – soczewka całkowicie zmętniała traci wodę (co jest wynikiem zmian wtórnych w torebce soczewki, która staje się bardziej przepuszczalna dla płynnych mas korowych). Zmniejszenie objętości soczewki objawia się pomarszczeniem jej torebki, pogłębieniem komory przedniej, drżeniem soczewki, depozytami soli wapniowych i cholesterolu w torebce soczewki (objawy widoczne w lampie szczelinowej). Zwiększa się ryzyko podwichnięcia soczewki,
• zaćma typu Morgagnina, powstaje gdy w całkowicie zmętniałej soczewce dochodzi do rozpływu mas korowych (torebka soczewki staje się nieprzepuszczalna dla płynnych mas korowych). Zmętniałe jądro soczewki pod wpływem ciężkości układa się w dolnej części soczewki.

W efekcie długo trwającej i nie leczonej zaćmy przejrzałej może nastąpić przedostawanie się białek soczewki poza jej torebkę. Stan taki może prowadzić do powstania jaskry fakoanafilaktycznej, spowodowanej zatkaniem przestrzeni w sieci beleczkowania w kącie przesączania przez makrofagi obładowane masami soczewkowymi. Materiał soczewkowy przedostający się do komory przedniej, może wywołać odpowiedź autoalergiczną na białka własnej soczewki, co prowadzi do tzw. fakoanafilaktycznego zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Głównymi objawami wskazującymi na zachorowanie na zaćmę jest pogorszenie ostrości widzenia dali i bliży, nie dającej się skorygować żadnymi soczewkami. Zaburzenie widzenia zależy od umiejscowienia zmętnień w soczewce. Zaćma podtorebkowa tylna powoduje oprócz pogorszenia widzenia, również zjawisko rozszczepienia światła widoczne wokół jego źródeł. Jest to szczególnie uciążliwe podczas prowadzenia pojazdów nocą. Gdy zmętnienie umiejscowione jest w korze, chory oprócz pogorszenia ostrości wzroku, może skarżyć się na dwojenie konturów obrazów, tzw. jednooczne podwójne widzenie, co jest spowodowane różnicami współczynnika załamania światła w poszczególnych warstwach mętniejącej soczewki. W przypadku zaćmy jądrowej pierwszym objawem zauważanym przez pacjenta jest poprawa widzenia z bliska. Jest to związane ze wzrostem współczynnika załamania światła przez mętniejące jądro i wytworzeniem tzw. nabytej krótkowzroczności refrakcyjnej (krótkowzroczność soczewkowa). Dalszy postęp zmętnień pogarsza zarówno widzenie dali, jak i bliży.

Innym objawem może być zmiana w widzeniu barw, szczególnie upośledzenie widzenia barw w fioletowym krańcu widzialnego spektrum. Tak więc kolory pomarańczowe, czerwone stają się dominujące (takie zmiany obserwowane były w pracach malarzy takich jak Turner, Mulready, Verrio, Monet, Renoir, którym przypisywano zaćmę początkową). W większości przypadków zaćma występuje w postaci mieszanej (najczęściej postać korowo – jądrowa), dlatego objawy subiektywne są różne. Chory najczęściej opisuje swoje dolegliwości jako widzenie przez mgłę lub w barwnych otoczkach, a w zaawansowanym stadium ma już tylko poczucie światła. W przypadku zaćmy jądrowej ostrość widzenia poprawia się wieczorem, przy rozszerzonej źrenicy, a w zaćmie tzw. korowej bywa odwrotnie. Proces zmętnienia soczewki może trwać od kilku miesięcy do kilku lat, a w zaawansowanym stadium, zmiany chorobowe można zaobserwować nawet gołym okiem, źrenice zmieniają swój kolor z czarnego na szaro-biały.