Przebieg zabiegu operacyjnego

Przed operacją usunięcia zaćmy ze wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej, należy obliczyć moc takiego implantu. Wyliczenie to opiera się na następujących pomiarach:

• krzywizny rogówki,
• głębokości komory przedniej,
• długości przednio-tylnej gałki ocznej.

Wyniki uzyskane z badania keratometrem, np. Javala i urządzeniem ultrasonograficznym wprowadza się do odpowiedniego wzoru do kalkulacji mocy soczewki wewnątrzgałkowej. Dokładne przeprowadzenie powyższych badań pozwala na precyzyjne wyliczenie mocy wszczepianego implantu, zapewniając pacjentowi dobrą ostrość wzroku. W przypadku soczewek AcrySof® Toric® dodatkowo dostępny jest specjalny kalkulator w internecie, gdzie lekarz może precyzyjnie obliczyć moc soczewki, miejsce nacięcia i oś wszczepu soczewki tak aby pacjent uzyskał doskonałą korekcję zarówno zaćmy jak i astygmatyzmu.

Do rutynowych badań przed operacją należą również badania laboratoryjne (morfologia, OB, cukier, elektrolity, wskaźniki układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu), badanie EKG i RTG klatki piersiowej oraz konsultacje lekarza internisty, stomatologa (celem wykluczenia ewentualnych ognisk infekcji w jamie ustnej). Bezpośrednio przed zabiegiem stan pacjenta ocenia lekarz anestezjolog.

Zabieg usunięcia zmętniałej soczewki przeprowadzany jest w większości przypadków w znieczuleniu miejscowym. Wskazaniami do znieczulenia ogólnego są:

• brak współpracy pacjenta (osoby umysłowo chore, dzieci),
• operacje osób nie słyszących lub nie znających języka operatora,
• wyraźne życzenie chorego lub operatora.

W przygotowaniu do znieczulenia miejscowego pacjent otrzymuje dożylną sedację (NLA – neuroleptoanalgezja). Następnie wykonuje się iniekcję z lidokainy lub podobnego środka znieczulającego w okolicę połączenia skroniowo-żuchwowego lub bocznie, od powiek celem porażenia włókien n. VII, unerwiających mięsień okrężny oka. Czuciowe znieczulenie gałki ocznej i unieruchomienie (akinezja) mięśni gałko-ruchowych uzyskuje się przez podanie środka znieczulającego okołogałkowo lub pozagałkowo. Powoduje to zablokowanie funkcji nerwów czaszkowych – n. III, IV, V i VI na czas operacji.

Zabieg usunięcia zaćmy przeprowadzany jest na bloku operacyjnym, przy użyciu specjalnego mikroskopu operacyjnego, dającego obraz steroskopowy – powiększony ok. 10x. Współczesne sposoby usuwania zmętniałej soczewki mogą być podzielone na 3 typy:

• wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy,
• pozatorebkowe usunięcie zaćmy,
• fakoemulsyfikacja.

Wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy jest najstarszą z wymienionych technik. Było ono rutynowo stosowane na świecie w latach 50. i 70. Polega na usunięciu całej soczewki łącznie z torebką za pomocą sondy krioekstraktora. Po tym zabiegu nie pozostaje torebka tylna soczewki, która mogłaby być oparciem dla implantu tylnokomorowego. W związku z tym stosuje się soczewki wewnątrzgałkowe przedniokomorowe, które jednak powodują więcej powikłań, głównie ze strony rogówki. W czasie tego zabiegu możliwe jest przedostanie się ciała szklistego do komory przedniej, co może być przyczyną wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powikłań ze strony siatkówki i rogówki. Obecnie technika ta zarezerwowana jest dla przypadków usunięcia przemieszczonej soczewki.

Zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy polega na nacięciu przedniej torebki soczewki, usunięciu kory i jądra soczewki z pozostawieniem jej torebki tylnej i wiązadełek Zinna. Pozostawienie torebki tylnej soczewki umożliwia wszczepienie implantu tylnokomorowego, tzn. pomiędzy tęczówkę a zachowaną torebkę, a więc w miejsce odpowiadające usuniętej soczewce.

Fakoemulsyfikacja jest zabiegiem polegającym na fragmentacji jądra soczewki za pomocą ultradźwiękowych wibracji i aspiracji rozdrobnionego materiału za pomocą specjalnego urządzenia, które jednoczasowo zapewnia podaż i odsysanie płynu z przedniej komory. Technika wymaga wysoko specjalistycznego sprzętu i dużej sprawności operującego. Dużą zaletą fakoemulsyfikacji jest możliwość wykonania zabiegu przy małym nacięciu gałki ocznej w okolicy rąbka rogówki (ok. 3 mm i mniej), podczas gdy dwie pierwsze metody, wymagają dużego nacięcia (ok. 10 – 11 mm). Małe cięcie zmniejsza możliwość powstania astygmatyzmu pooperacyjnego indukowanego przez chirurga samym nacięciem i szyciem oraz umożliwia szybszą rehabilitację pacjenta po zabiegu. Po usunięciu soczewki metodą fakoemusyfikacji pozostaje torebka tylna soczewki, co umożliwia wszczepienie implantu tylnokomorowego. Przy małym cięciu stosuje się specjalne zwijalne soczewki wewnątrzgałkowe, które można złożyć i wprowadzić do wnętrza gałki przez nacięcie 3 mm i mniejsze. Najczęściej wybieranymi soczewkami wewnątrzgałkowymi na świecie (od 1994 roku wszczepiono ich 30 milionów) są soczewki jednoogniskowe AcrySof® firmy Alcon zbudowane z materiału biozgodnego z tkankami oka. Wśród nich możemy wyróżnić soczewki trzyczęściowe - rzadziej stosowane, w których optyka zbudowana jest z materiału AcrySof®, a hapteny z pleksiglasu. Zdecydowanie częściej stosowane są jednak soczewki jednoczęściowe AcrySof® zbudowane w całości z materiału akrylowego, które są cienkie, bardziej elastyczne i charakteryzują się większym stopniem zwijalności, co sprawia że przy wszczepach wystarczy małe nacięcie. Są to soczewki hydrofobowe o niskim stopniu uwodnienia, dzięki czemu lepiej przylegają do torebki soczewki, co zmniejsza ryzyko wystąpienia zaćmy wtórnej. Soczewki wyposażone są w filtr UV, który zapobiega szkodliwemu działaniu promieni ultrafioletowych. Wśród soczewek jednoczęściowych AcrySof® możemy wyróżnić: AcrySof® , AcrySof® Natural, AcrySof® IQ, AcrySof® Toric®, AcrySof® ReSTOR®.

Soczewki AcrySof® Natural posiadają zintegrowany z materiałem soczewki żółty barwnik oraz filtr światła niebieskiego, który zapewnia soczewce kolor i właściwości filtrujące światło odpowiadające naturalnej soczewce ludzkiej w wieku około 30 lat. Dodatkowo filtr światła niebieskiego poprzez redukcję aberacji chromatycznej poprawia kontrastowość widzenia kolorowego.

Soczewki AcrySof® IQ podobnie jak AcrySof® Natural posiadają zintegrowany z soczewką żółty barwnik i zdolność filtrowania światła niebieskiego, które zapewniają jej kolor i właściwości filtrujące światło odpowiadające naturalnej soczewce ludzkiej w wieku około 30 lat oraz dodatkowo mają tzw. asferyczną optykę Soczewki te dzięki asferycznej optyce znacznie redukują aberrację sferyczną i pozwala na uzyskanie lepszego kontrastu widzenia w warunkach gorszego oświetlenia.

W okresie pooperacyjnym (kilka tygodni) pacjent przyjmuje miejscowo lek w kroplach rozszerzający źrenicę, lek przeciwzapalny i chemioterapeutyk.

Po operacji ostrość wzroku stopniowo się poprawia. Większość pacjentów, którzy przeszli operację zaćmy ze wszczepem sztucznej soczewki nie potrzebuje korekcji okularowej do wykonywania codziennych zajęć. Natomiast do pracy z bliska będą potrzebować okularów z soczewkami skupiającymi tzw. plusów (wiąże się to z brakiem akomodacji w oku ze sztuczną soczewką). U osób z krótkowzrocznością (przyzwyczajonych do noszenia okularów do dali) oraz u osób pracujących głównie z bliska, wszczepia się soczewki wewnątrzgałkowe o mocy zapewniającej dobre widzenie z bliskich odległości, a do patrzenia w dal będą używać okularów z soczewkami rozpraszającymi około tzw. minusowych.

Poza soczewkami wewnątrzgałkowymi, użyteczną ostrość wzroku w oku bezsoczewkowym po usunięciu zaćmy, możemy przywrócić dzięki optymalnej korekcji soczewkami okularowymi lub nagałkowymi. Każda z metod ma swoje wady i zalety.

Soczewki okularowe korygujące bezsoczewkowość w oku uprzednio normowzrocznym muszą mieć moc około +10,0 dioptrii do patrzenia w dal i ok. +14,0 dioptrii do bliży, są więc grube i ciężkie. W soczewkach tak dużej mocy występuje aberracja sferyczna, powodująca zniekształcenia obrazu. Na obwodzie soczewki skupiającej dużej mocy powstaje efekt pryzmatyczny – padające na brzeg soczewki promienie świetlne ulegają ugięciu i nie wpadają do oka, czego wynikiem jest mroczek pierścieniowy, zawężający pole widzenia. Soczewka taka ze względu na swoje położenie, ok. 12 mm od szczytu rogówki, jest soczewką powiększającą, obraz powstający na siatkówce około 30 proc. większy niż w oku z soczewką własną. Ta metoda korekcji bezsoczewkowości nie może być stosowana w przypadkach jednoocznego braku soczewki, ponieważ różnica wielkości obrazów powstających na siatkówce obojga oczu (anizeikonia), uniemożliwia widzenie obuoczne. Zaletą korekcji okularowej jest jej niski koszt, w porównaniu z dwiema pozostałymi metodami.

Soczewki kontaktowe umożliwiają zachowanie prawidłowego pola widzenia. Zaletą ich jest umiejscowienie na rogówce, znacznie bliżej fizjologicznego położenia soczewki niż szkło okularowe, przez co obraz jest jedynie o 8 proc. większy w oku bezsoczewkowym w porównaniu z okiem z soczewką własną. Różnica ta pozwala na prawidłową fuzję obrazów obojga oczu i umożliwia widzenie obuoczne. Soczewki kontaktowe mogą być stosowane w korekcji jednostronnej bezsoczewkowości. Wymagają jednak codziennej pielęgnacji. Ich zakładanie i zdejmowanie może sprawiać bardzo dużą trudność osobom w podeszłym wieku, mało sprawnym manualnie oraz źle widzących drugim okiem i wymagają pomocy innej osoby. Nieprawidłowo pielęgnowane i zakładane soczewki mogą być przyczyną wielu powikłań w rogówce i spojówce. Wadą soczewek nagałkowych jest także koszt związany z zakupem soczewek i płynów do ich konserwacji.

Soczewki wewnątrzgałkowe z punktu widzenia optyki są najlepszym sposobem korekcji bezsoczewkowości. W ostatnich dwóch dekadach rozwój technik mikrochirurgicznych oraz ciągłe doskonalenie kształtu, wielkości i materiału, z którego wykonuje się te soczewki znacznie zmniejszyło powikłania związane z ich użyciem.